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    用好健康大数据  ,走出医改困境

    发布时间 :2021-07-06 11:16:34 浏览次数 :1243 来源于 :今日头条

    作为中国药品市场  、公立医疗服务的最大买单方 ,掌管着大约3万亿医保资金  ,国家医保局凭借战略购买者的强势地位 ,将健康大数据的互联互通推进到史无前例的高度 ,这是中国医疗信息化30多年来各界难以想象的事情  。

    中国有13亿多参保人 、99万多家医疗机构 、50万多家药店 、7600多家药品生产企业 、26000多家耗材生产企业。然而,长期以来  ,全国大约400个医保统筹区都自建信息系统   ,健康大数据高度分散。笔者认为   ,数据互通共享   ,本质上不是一个技术问题,而是一个权力和利益再分配问题  。随着国家医保局突破既得利益格局  ,健康大数据汇流显得水到渠成  ,也值得其他行业和部委的数据治理借鉴。

    在有的地方     ,医保局不愿意将医保管理数据汇流到国家医保局。以省级医保目录增补为例,地方自由裁量权带来更多地方保护现象、寻租腐败风险 。国务院《政府工作报告》提出今年内实现全国基本医保用药范围基本统一,决策权上收也降低了数据上收的阻力 。

    在另一些地方  ,卫生  、医保主管部门争夺平台  、数据主导权 ,分几头要求基层单位、医疗机构上报数据 ,数据标准也相互打架,基层陷入电子报表的汪洋大海   。对此   ,国家医保局秉持“不求所有    ,但求所用”的平台思维 ,不干涉兄弟部门主管权,并推动数据采集从手动录入转为自动抓取 ,不让基层成为“表哥表姐”而影响主业 。

    医保局获得的数据不止于医保大数据,而是囊括医疗 、医保、医药乃至健康管理的海量大数据 。对全国参保群众而言  ,在新老平台完成转轨后,住院结算响应时间约0.8秒 ,性能平均提升3-5倍 。在新冠疫情期间  ,武汉等地在“封城”期间  ,医保局应急启动网络问诊、送药上门 、医保直报免垫付的“医药保一体化”流程  ,缓解了封控区居民足不出户的常见病、慢性病复诊用药问题   ,背后就有强大的信息化支撑 ,值得在全国疫情重点地区推广。

    对医保定点机构而言  ,有的医院拥有“三本帐” ,即应付上级检查一本账,单位员工大会一本账  ,管理层内部一本账。有的医药企业是“两面人”  ,为拉高估值而向资本市场大谈高利润,为维护高定价而向医保局大谈高成本 ,但真实的研发 、生产 、流通成本却是一本糊涂账    。随着监管对象的海量数据与医保信息平台实现直联 ,监管对象以数据黑箱  、数据造假掩盖欺诈骗保  、医疗回扣、虚高费用等违法违规行为,空间将越来越小  。今后     ,发现违法违规线索的方式也可能从内部人举报 、飞行检查转为大数据监测、数据工程师核查 。

    在数据不可得 、不准确、不及时的情况下,医改各方犹如黑暗森林中的猎手 ,陷入毫无安全感的猫鼠游戏 。今后 ,随着健康大数据日益公开透明  、互通共享  ,一方面   ,强大主管部门拥有了更多的监察权 、议价权;另一方面    ,也让中国的医改有机会从经验决策有机会升级到循证决策  、循数决策的全新阶段  ,让数据治理推进公共治理的优化    。让我们想象未来吧——

    随着大数据洞察到医院的真实成本结构  、临床诊疗规律 ,医保局分给各家医院的医保额度就不是靠医保官员、评审专家拍脑袋,或是在历史数值基础上定同一个增长率 ,而是实现“一院一策”甚至“一科(室)一策” ,精准分配报销额度 。

    随着大数据洞察到医药企业的真实成本结构,以及药品上市后在患者全生命周期产生的真实世界数据 ,在国家集中带量采购和国家医保药品谈判中,医保局就不需要盲目追求全国/全球最低价     ,而是综合评估药品的质量疗效  、社会价值、创新价值 、患者满意度,实现基于价值的定价  。

    长期以来,医保更倾向于为住院医疗服务报销,而医院门诊和药店得不到足额报销,社区病床、家庭病床模式更是难以报销,原因就在于支付结算、智能监管系统无法延伸到更高流动性的患者、医院以外的其他场景 。笔者在参观国家智慧医保实验室后感受到   ,随着数据不可篡改的区块链技术、绑定人体数据的智能可穿戴技术在医保领域应用   ,社区/居家护理服务、虚拟现实(VR)心理治疗设备的医保支付也将成为可能。

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